(학부)
교원자격 무시험검정원서
출 원 인	성 명		생년월일
	주 소
	연 락 처	휴대폰: 집전화:
자격요건	대 학			학과(전공)
	학 번
	졸업년월일	년 월 ( 졸업 , 졸업예정 )
출 원 자 격 (※첨부참조 후 정확한 자격종별 및 표시과목 작성)
주전공	자격종별	중등2정( ) 유치원2정( ) 보건2급( ) 사서2급( ) 전문상담2급( ) 영양2급( )					표시과목
복수전공 및 연계전공 (교직)	※복수·연계전공에서 교직을 하는 경우만 작성 (일반 복수·연계 전공은 작성필요 없음) 대학 학과(전공)
	자격종별	중등2정( ) 유치원2정( ) 보건2급( ) 사서2급( ) 전문상담2급( ) 영양2급( )					표시과목
기타 검정요건	교직적성 및 인성검사	(※2019-1학기까지 적격판정 회수 표시) 적격판정 1회( ) 2회( ) 해당없음( )					(※2019-2학기 신청여부) 신청( ), 해당없음( )
	응급처치 및 심폐소생술	(※2019-2학기까지 이수 회수) 2회( ) 해당없음( )					(※해당 내역 전부 표시) 교내( ) 교외( ) 기타( )
교원자격 검정시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 교원자격 무시험검정을 받고자 출원합니다.
년 월 일
신 청 인 (인)
중 앙 대 학 교 총 장 귀 하
구비서류 : 1. 성적증명서 1부 2. 수강신청확인원(포탈 수강신청 메뉴에서 출력 가능, 수료생-해당없음) 1부 3. 졸업(예정) 증명서 1부 4. 간호사 면허증 사본 1부 (간호학과만 해당/국가시험 합격 후 추가 제출) 5. 영양사 면허증 사본 1부 (식품영양전공과만 해당/국가시험 합격 후 추가 제출) ※ 제반서류는 6개월 이내 발급된 것에 한함 ※ 구비서류 순서에 맞추어 제출 요망

(다음페이지 개인정보 제공 동의서 계속)

【 개인정보제공 동의서 】

※ 개인정보 제공과 관련하여 다음의 유의사항을 확인하고, 개인정보 제공 등의 동의여부를 반드시 체크하여야 함

개인정보 제공 동의와 관련된 유의사항 안내

본인은 교원자격증 업무 처리를 위하여 개인정보 제공 및 보유에 동의합니다. □   동의하지 않습니다. □       성명: ___________________(서명)

본인은 개인정보 제 3자 제공에 동의합니다. □   동의하지 않습니다. □     성명___________________(서명)

【개인 식별번호 처리 및 제공】본인은 교육행정전자시스템(NEIS)에 교원자격정보의 등록를 위해 입학 당시 중앙대학교에 제공한 주민등록번호 및 학위취득번호, 교원자격증 발급번호를 교직팀에 위탁하여 NEIS에 제공할 것을 동의합니다. □  동의하지 않습니다. □    성명_______________(서명)

1. 개인정보 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학번, 졸업연월일, 출원자격 정보

2. 개인정보 제3자 제공 항목: 성명, 주민등록번호, 교원자격정보(자격증번호, 자격종별, 표시과목), 학위취득번    호, 자격취득일, 장애구분

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 교원자격증 발급에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 교원자격증 발급을 위한 심사 및 교원자격증 발급에 이용됩니다.

5. 개인정보 제3자 제공 안내: 교육행정전자시스템(NEIS)에 교원자격정보 등록

6. 개인정보 보유기간: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조(보존기관)에 따라 보관

·교원자격증 발급대장: 준영구

·교원자격증 발급심사서류: 준영구

·교원자격 무시험검정원서: 3년

7. 개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 이용기간 및 보유기간: 교육행정전자시스템(NEIS)에 준영구 보존

일 자 :        년    월     일

성 명 : ___________________(서명)